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高額療養費の注意点「月またぎの入院」はできるだけ避けたい理由

重い病気やケガで入院や治療が長引く場合、医療費の自己負担額が高額になることがある。そんなときの負担を軽減するのが「高額療養費制度」である。ただ、ちょっとした使い方の違いで自己負担額に差が出ることがある。それはいったいどんなケースだろうか。

1ヵ月間の医療費が一定額を超えると払戻しが受けられる

病気やケガの治療を医療機関で受診する場合、自己負担は医療費などの1〜3割で済ますことができる。現在の負担割合は原則、未就学児は2割、小学生から69歳までは3割、70歳以上は所得と年齢によって1割から3割負担である。

高額療養費制度は、同じ医療機関で1人1ヵ月の窓口負担が一定の額(自己負担限度額)を超えた分が払い戻される制度だ。対象となるのは保険診療分だけであり、入院時の食事代等の一部負担や差額ベッド代、先進医療の技術料などは対象外である。

また、直近12ヵ月の間に3ヵ月以上高額療養費が払い戻された場合は、「多数該当」が適用され、4ヵ月目から自己負担限度額がさらに引き下げられる。

自己負担限度額は所得と年齢で異なる

医療費の自己負担限度額は70歳未満か70歳以上か、また所得によっても異なる。例えば70歳未満の自己負担限度額は所得区分により次のように決められている。

【70歳未満の自己負担限度額】
(1)標準報酬月額83万円以上:25万2,600円+(総医療費-84万2,000円)×1%(多数該当:14万100円)
(2)標準報酬月額53万円~79万円:16万7,400円+(総医療費-55万8,000円)×1%(多数該当:9万3,000円)
(3)標準報酬月額28万円~50万円:8万100円+(総医療費-26万7,000円)×1%(多数該当:4万4,400円)
(4)標準報酬月額26万円以下:5万7,600円(多数該当:4万4,400円)
(5)低所得者(住民税非課税者等):3万5,400円(多数該当:2万4,600円)

例えば70歳未満で標準報酬月額が40万円の(3)に該当し、1ヵ月間(同月内)にかかった総医療費が100万円だったケースでは、3割の自己負担で窓口では30万円支払うことになる。ただ、医療費の自己負担限度額は8万7,430円にとどまる。30万円との差額の21万2,570円が高額療養費として後で払い戻されるためだ。

なお70歳以上の自己負担限度額は、所得区分と「外来(個人ごと)」「外来・入院(世帯)」の区分で別途決められている。

計算は「1ヵ月ごと」に注意点がある

自己負担限度額は医療機関ごとに計算されるが、同じ医療機関であっても、医科入院、医科外来、歯科入院、歯科外来に分けて計算される。特に注意したいのが、高額療養費が1ヵ月ごとで計算される点だ。

「1ヵ月ごと」とは1日から末日まで、つまり暦月である。入退院が同じ月内であれば高額療養費が払われる場合でも、2ヵ月にまたがったことで適用対象外になるケースもある。また入退院が2ヵ月にまたがったことで次のように自己負担額に差が出るケースがある。

【事例】入院日数:20日、医療費総額:100万円、70歳未満、標準報酬月額:40万円

同一月内で入退院した場合(医療費:100万円)

自己負担限度額:8万7,430円(A)=8万100円+(100万円-26万7,000円)×1%

2ヵ月にまたがる入退院の場合(1ヵ月目の医療費:70万円、2ヵ月目の医療費:30万円、計100万円)

1ヵ月目の負担限度額:8万4,430円=8万100円+(70万円-26万7,000円)×1%
2ヵ月目の負担限度額:8万430円=8万100円+(30万円-26万7,000円)×1%
自己負担限度額の合計:16万4,860円 (B)

同一月内の入退院に比べて月がまたがると自己負担額が7万7,430円(B-A)多くなる。同じ入院日数、同じ医療費総額なのに入退院が2ヵ月にまたがることで負担に差が出る一例だ。

医療費が高額になることが事前に分かっている場合は

高額療養費の払戻しは請求から2カ月から3カ月かかる。そのため医療費の支払いに充てる資金として、高額療養費の支給見込額の8割相当額を無利子で貸付してもらえる「高額医療費貸付制度」も用意されている。

ただ、医療費が高額になることが事前に分かっている場合には、事前に「限度額適用認定証」の交付手続きを済ませたい。病院窓口で提示することで支払いが自己負担限度額までとなり精算はすべて完了する便利な制度だ。

緊急でない入院や手術などの場合、病院と日程が調整できるケースも多い。入退院はできるだけ月をまたがないようにすることがこの制度の特徴を生かせる上手な利用方法といえるだろう。

※当記事は2020年1月現在の税制・関係法令などに基づき記載しております。今後、税務の取扱いなどが変わる場合もございますので、記載の内容・数値等は将来にわたって保証されるものではありません。

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執筆: 株式会社ZUU
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